Prophylaxe in onkologischen Therapien
erschienen in gynaökologie + geburtshilfe 2021; 26(5)
Die Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie ist eine häufige Nebenwirkung antineoplastischer Systemtherapien. Mit einer prophylaktischen Hand-Fuß-Kühlung mittels eines kontrollierten Thermoheilverfahrens lassen sich höhergradige Symptome vermeiden.
Die Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (CIPN) findet ihre Ausprägung bei der Behandlung verschiedener Tumorentitäten in der sensiblen beziehungsweise sensomotorischen peripheren Neuropathie, die im Zusammenhang mit Platinanaloga (Cis- platin, Oxaliplatin, seltener Carbopla- tin), Vinca-Alkaloiden (v.a. Vincristin, seltener auch Vinblastin, Vinorelbin), 5-Fluoropyrimiden (5-Fluorouracil, Ca- pecitabin), aber ganz besonders mit Taxanen (Docetaxel, Paclitaxel, nab- Paclitaxel) beobachtet werden kann. Die
Angaben über die Inzidenzrate der CIPN jeglichen Grades variieren in der Litera- tur von 42–60%. Seidman et al. berich- ten von Grad-2/3-Toxizitäten von 33 % bei der dreiwöchigen Taxol-Gabe sowie von 51 % bei der wöchentlichen Paclitaxel-Gabe.
CIPN persistiert über Jahre und beeinflusst die Lebensqualität der betroffenen Patienten maßgeblich. Eine Studie von Hershman et al. zufolge haben 67– 80 % der Patienten nach einem Jahr persistierende CIPN-Symptomatiken, laut Eckhoff et al. geben 34% der Patienten persistierende CIPN-Symptome für ein bis drei Jahre an.
Neben der Art und Dosierung der Chemotherapie korreliert die Inzidenzrate mit einem ungünstigen Body-Mass-Index und fehlender körperlicher Aktivität. Auch können individuelle Risiko- faktoren wie Diabetes mellitus oder nutritiv toxische Substanzen, hier insbesondere Alkohol, die Inzidenzrate von CIPN steigern.
Während die CIPN ≤ Grad 1 das alltägliche Leben und die Lebensqualität nicht negativ beeinflusst, verlangen Toxizitäten von ≥ Grad 2 Interventionen wie Dosisreduktion, Therapieintervallverlängerung bis hin zu Therapieabbrüchen, was den Therapieerfolg und die Langzeitprognose negativ beeinflussen kann.
Möglichkeiten der Prävention
In den aktuellen Leitlinien 2021 disku- tiert die AGO Möglichkeiten zur Prä- vention der Inzidenzrate von CIPN (Ka- pitel 15). Es werden positive Studien zum Funktionstraining (sensomotorisches Stimulationstraining, Fitness etc.), Kompressionstherapie (chirurgische Handschuhe) und Kühlung (Kühlhandschuhe und -strümpfe) zitiert und mit einem „+“ in der Empfehlung bewertet. Medikamentöse Empfehlungen zur CIPN-Prävention werden weiterhin zurückhaltend diskutiert.
Die Idee der Kühlung zur Reduzieung der CIPN basiert auf der Hypothese eines sehr einfachen Wirkungsmechanismus: die Kühlung führt zur Vaso- konstriktion der Blutgefäße, die die Nervenendigungen der Extremitäten versorgen, Metabolismus und Transport der toxischen Substanzen werden redu- ziert und so Nerven weniger geschädigt. Die bisher konventionellen Kühlmittel (Elasto-Gelhandschuhe, Eispacks, u.a.) wurden den Patienten während der Chemotherapie tiefgefroren gereicht. Die Probleme sind offensichtlich: Die Kühlmedien kühlen nicht konstant und müssen aufgrund ihrer Erwärmung regelmäßig ausgetauscht werden. Dies ist verbunden einem hohen Arbeitsaufwand für das Pflegepersonal. Die aggressive Kälte der bisherigen Kühlmedien (bis zu–20°C) wird von den wenigsten Patienten toleriert, die mangelnde Adhärenz führt zur Unterbrechung des Kühlvorganges und zur reaktiven Hyperämie mit verstärkter Durchblutung der Extremitäten, was vermieden werden soll. Darüber hinaus kann die falsche Anwendung der aggressiven Kühlung zur Gewebeschädigung mit Frostbrand führen.
Neues Thermoheilverfahren mit kontrollierter Hand-Fuß-Kühlung
In Düsseldorf am Luisenkrankenhaus werden systematisch Daten zur Wirksamkeit eines neuen computergesteuerten Thermoheilverfahrens (Hilotherapy®) zur Vermeidung der CIPN gesammelt. Brustkrebspatienten kühlen während jeder neurotoxischen Chemotherapie prophylaktisch Hände und Füße mit dem speziellen Kühlgerät (ChemoCare, Hilotherm).
Das Gerät ist ausgestattet mit Hand-/Fußmanschetten und mit destilliertem Wasser befüllt. Es kann auf eine gradgenaue Kühltemperatur eingestellt werden und ermöglicht eine kontinuierliche Kühlung der Extremitäten bei moderaten Temperaturen. Mit einer Geräte-Temperatureinstellung von 10–12 °C werden Hände und Füße 30 Minuten vor Beginn, während und 30–60 Minuten nach der Chemotherapie gekühlt.
Gute Erfolge
Wir haben Daten von 193 Patientinnen ausgewertet. 151 Patienten nutzten die Hilotherapy® primär-prophylaktisch bei jeder taxanhaltigen Chemotherapie (Gruppe 1). 42 Patientinnen verzichteten zunächst auf die kontrollierte Hand-Fuß-Kühlung (Gruppe 2). Nach jeder Chemotherapie-Behandlung wurden Symptome der CIPN mittels CTCAE- Kriterien erfasst (NCI CTCAE V 5) und die Nachhaltigkeit der Wirkung durch Follow-up-Daten (FUP) erhoben (Patientenkontakte alle drei Monate).
Unter prophylaktischer Kühlung blieben 93,4% (n = 141) der Patientinnen frei von limitierenden Symptomen der CIPN. 64 Patientinnen gaben keine (Grad 0), 77 Patientinnen milde (Grad 1)
Symptome der CIPN an. 9 Patientinnen entwickelten trotz Kühlung CIPN-Symptome mit Schmerzen und Beeinträchtigungen im Alltag (Grad 2), eine Patientin beschrieb den Toxizitätsgrad 3. Die Symptome Grad 2/3 waren nicht anhaltend, Dosisreduktion oder Intervallverlängerung der Chemotherapie waren nicht notwendig.
Vier Wochen nach der letzten Chemo- therapie (EOT) reduzierte sich die An- zahl der Patientinnen mit einer Grad-2/3- Toxizität: Sechs Patientinnen gaben noch eine Grad-2-Toxizität an, keine Patientin litt mehr unter Grad-3-Symptomen. Die Erhebung der Langzeitresultate bestätigt die Nachhaltigkeit der Ergebnisse: Vier bis zehn Monate nach Beendigung der Chemotherapie (FUP 1: n = 146; FUP 2: n=124;FUP3:n=93) gaben knapp 98% der Patientinnen nur milde oder keine CIPN-Symptomatiken (Grad 0–1) an, gut 2 % der Patienten hatten anhaltende Grad-2-Toxizitäten.
Von den Patientinnen ohne prophylaktische Kühlung entwickelten 38 (90 %) CIPN-Symptome, 19 davon Grad-1-, 17 Grad-2- und zwei Grad-3-Toxizitä- ten. Die Patientinnen dieser Gruppe nutzten die Hand-Fuß-Kühlung nach Auftreten der CIPN-Symptome sekun- där-reaktiv für die noch ausstehenden zytotoxischen Behandlungen. Es zeigte sich, dass das Fortschreiten der CIPN vermieden und bis dahin entstandene Symptome gelindert werden konnten.
Fazit
Unsere Daten konnten zeigen, dass durch die prophylaktische Hand-Fuß- Kühlung mittels dem kontrolliertem Thermoheilverfahren (Hilotherapy®) die Entwicklung von CIPN-Symptomen ≥ Grad 2 deutlich reduziert und vermieden werden konnten. Die Ergebnisse sind nachhaltig, durch Vermeidung der Langzeitkomplikation CIPN wird die Lebensqualität onkologischer Patienten geschützt.